一、护理质量管理制度（护理核心制度）
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：（一）使用对象：
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂
改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
十四、病房一般消毒隔离管理制度（核心制度）
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区名患者，最后计算合格率。
计算方法：
基础护理合格率=合格人数检查总人数100%
以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。
计算方法：
危重患者护理合格率（%）=合格人数检查总人数100%
按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。
计算方法：
健康教育覆盖率（%）=接受健康教育被检查人数100%
健康教育知晓率（%）=知晓人数检查人数100%
病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。（表）
二、护理管理质量
各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。（表5）计算方法
体温表单合格率（%）=检查合格页数检查总页数100%
2.护理记录单合格率
分值：100分
标准值：95%
评价方法：
.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。
.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。
.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。
.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数：一级护理病人1—2天记录一次
二级护理病人3—4天记录一次
三级护理病人5—7天记录一次
.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。
.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。
.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
.出入水量记录：
摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。
排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
⑼.出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法：（表4）
各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。
病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。（表）计算方法
护理记录单合格率=检查合格页数检查总页数100%
手术护理记录单
分值：100分
标准值：95分
评价方法：
.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。
.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。
.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。
检查及评价方法：
护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。
计算方法:
合格率（%）=合格份数检查份数100%
4.病情报告合格率
标准值：95%
分值：100分
检控项目
楣栏项目填写完整、准确。
书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。
书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名（签名方法：带教老师/实习学生）。
书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。
检查及评分方法
病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。
计算方法
病情报告合格率=合格页数检查页数100%
5.医嘱单合格率
标准值：95%
分值：10.0分
检控项目
.项目填写齐全、准确。
.符合卫生厅《病历书写规范》要求。
.医生、护士签全名及执行时间。
.书写工整、字迹清楚。
检查及评分方法
同体温表单
检查及评分方法：（表5）
以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。
各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。
计算方法：
急救物品完好率＝急救物品完好件数急救物品总件数100%
评价方法：
查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。检查及评分方法（表8）
病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。
科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。
根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。
病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%（或科室总人数的1/3）。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)
护理技术操作合格率=考试合格人数考试总人数100%
四、护理质量控制标准
严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)
护理事故：0
差错认定标准
以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。检查及评分方法：（表12）
发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施
并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施严密观察病人的病情变化。
护理差错按年度进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。
计算方法
差错发生率=全年差错发生数全年住院病人数100%
检查及评分方法（表11）
在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按年度控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。
1.特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者（病人膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。
2.未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。
（三）无菌注射感染率
分值：100分
标准值：0
认定标准
凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。
检查及评分方法
科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。
护理质量评价标准
20__年2月10日
七个不交接
1.本班工作未完成不交不接
2.输血、输液不通畅不交不接
3.各种引流不通畅不交不接
4.危重病人床铺不整齐不交不接
5.为下一班准备工作未做好不交不接
6.器械抢救用品不齐不交不接
7.治疗室、办公室不整齐不交不接
