医患纠纷调解申请表

来源：友迪情感

医患纠纷调解申请表（患方）

申请人基本情况患者姓名：性别：出生日期：患方申请人：联系电话：（）法定代理人/（）委托代理人：联系电话：户籍地址或经常居住地：

案件简要情况医疗机构：索赔金额：索赔明细：争议要点及理由：

提交材料目录（）调解申请表（）身份证明复印件（）授权委托书（）案情陈述及请求（）病历资料复印件（）鉴定意见书复印件

申请人承诺：本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。申请人或代理人（签名）：年月日

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