_____字(_______)第______号
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
被申请人：_________________，地址：_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。
请求_______________。
申请人称：______________________________。
被申请人称：__________________________________。
经审查查明：
__________________。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十的规定，本机关决定：
_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起___________日内向__________人民提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于_______年_______月_______日前履行。)
_______年_______月_______日
(盖章)
