人民：
因不便亲自前来领取案号为：_________________()浦字第号，按生效的法律文书应发还给本人的诉讼费□、执行款□、保证金□、特申请将上述款项通过银行转账划入本人“银联”卡中。所提供的户名、卡号、开户行属实，如有虚假，一切责任本人承担。
户名：_________________所提供的户名、卡号、开户行属实，
卡号：_________________
开户行：_________________所提供的户名、卡号、开户行属实，
(该银行卡现由本人妥善保管)
联系地址：_________________所提供的户名、卡号邮编：_________________所提供的
联系电话(手机)：_______________
申请人(签字)：_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
承办人(签字)：_________________
