申请人名称：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
商标注册号：_________________
补发证明事项：_________________
□变更证明
变更前注册人名义(地址)：_________________
变更后注册人名义(地址)：_________________
□转让证明
转让人名称：_________________
受让人名称：_________________
□续展证明
商标续展注册有效期：_________________
(以上具体事项如未填写，视为补发该项最近一次业务证明)
申请人章戳(签字)：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________
